QUESTIONNAIRE DE SANTE - Alsace Rando

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RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON. DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS : par OUI ou par NON

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée?

Répondre par OUI ou par NON

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

Répondre par OUI ou par NON

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

Répondre par OUI ou par NON

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?

Répondre par OUI ou par NON

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

Répondre par OUI ou par NON

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

Répondre par OUI ou par NON

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?

Répondre par OUI ou par NON

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

Répondre par OUI ou par NON

9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Répondre par OUI ou par NON

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. « Si vous avez répondu NON à toutes les questions : « Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence « Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : « Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Merci d'écrire: "Je certifie sur l'honneur l'exactitude de mes réponses"