| RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON. | OUI | NON |
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| DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS : | | |
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| 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée? | ☐ | ☐ |
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| 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? | ☐ | ☐ |
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| 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? | ☐ | ☐ |
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| 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? | ☐ | ☐ |
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| 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? | ☐ | ☐ |
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| 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? | ☐ | ☐ |
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| A ce jour : | | |
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| 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ? | ☐ | ☐ |
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| 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? | ☐ | ☐ |
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| 9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? | ☐ | ☐ |
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| NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. « Si vous avez répondu NON à toutes les questions : | | |
| « Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence « Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : | | |
| « Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. | | |
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